Na tarde da última sexta-feira, 26, a Unimed Federação Centro Brasileira realizou mais uma reunião do Comitê Regional de Ouvidoria, que contou com a participação de especialistas para debater assuntos relevantes do dia a dia dos colaboradores deste departamento.
O presidente da entidade, Danúbio de Oliveira, agradeceu pela presença de todos e mostrou a importância do auxílio dado por eventos como esse aos ouvidores. “A Ouvidoria é um departamento que recebe grandes conflitos, mas que também consegue resolvê-los”.
Em seguida, foi dado início à primeira palestra do Comitê, com o assessor Jurídico da Federação, Daniel Faria. Ele abordou a Resolução Normativa da ANS nº 539/22, que substituiu a RN nº 465/21.
O documento determina que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer a cobertura dos tratamentos ou manejos prescritos, de maneira ilimitada, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).
Todavia, existem alguns requisitos:
> A prescrição deve ser feita pelo médico assistente. “Em eventual divergência em relação a essa prescrição médica, podemos abrir a junta médica para a solução do caso. Isso é cabível”, esclareceu Daniel;
> Quando o médico não descreve a técnica, caberá ao terapeuta essa definição;
> A prestação do serviço deve se dar em estabelecimento de saúde ou por telemedicina e, não, em outros ambientes, como escolas e domicílios;
> O procedimento precisa ser realizado por profissional de saúde. Pedagogos, por exemplo, não estão inclusos;
> Equoterapia e hidroterapia não possuem cobertura obrigatória, assim como pilates e RPG.
Porém, segundo o especialista, é preciso ter cuidado para não negar definitivamente o tratamento, pois isso gera multas. Em caso de alguma irregularidade na prescrição, como indicação de um profissional aleatório, a função da operadora é explicar a situação ao beneficiário e mostrar a possibilidade de realizar o manejo com alguém da área da saúde.
As competências do ouvidor
A segunda palestra do Comitê Regional de Ouvidoria abordou as competências do ouvidor, com Maria Baffa, especialista da Ouvidoria Unimed Central Nacional. “A Ouvidoria, no Brasil, tem uma história complexa, mas de muita evolução. A Unimed do Brasil, por exemplo, trouxe para a gente o programa de Ouvidoria de Excelência. Porém, também precisamos evoluir de acordo com as demandas dos nossos beneficiários”, explicou ela, que lembrou ainda que cada Singular tem a sua dinâmica de trabalho e estratégia de negócio.
O objetivo, todavia, pode ser o mesmo: não deixar que uma situação se agrave, ou seja, que chegue ao Procon, ANS ou que tenha repercussões nas redes sociais, por exemplo, com um prejuízo para a marca Unimed. “O beneficiário nem sempre tem razão, mas isso não significa que eu não preciso entregar o melhor que eu possa”, acrescentou Maria.
Os ouvidores também podem “prever” o aumento de certas demandas e, assim, trabalhar para evitar qualquer contratempo. A especialista citou casos simples, como a maior procura de prontos-socorros nos meses de clima mais seco e a de mamografias durante a campanha Outubro Rosa.
Isso mostra a necessidade da proatividade dos profissionais, que não podem ficar apenas resolvendo os problemas que aparecem. “O ouvidor e a Ouvidoria precisam ser empoderados. O ouvidor deve ser ouvido dentro da empresa, porque ele acaba conhecendo tudo o que está acontecendo no negócio. Ele é o termômetro para que a melhor entrega seja feita”, afirmou Maria Baffa.
A importância dos indicadores
Para verificar se o trabalho da Ouvidoria está no caminho certo, é preciso ter indicadores. Foi isso que Lucas Cheim, analista de Inteligência de Mercado da Unimed Federação Centro Brasileira, mostrou. Ele explicou como as estatísticas auxiliam nos processos de tomada de decisão, desde a identificação do problema até a realização de determinada conduta.
Todavia, não se pode esquecer que, para os indicadores funcionarem, eles precisam estar em um contexto de planejamento estratégico.
Os indicadores também podem ser utilizados como um diferencial ao revelar a excelência da operadora. “A ANS costuma fazer muito isso, mostrando os dados das operadoras para todo mundo ver”, lembrou Lucas.
Assim, esses dados podem ser categorizados de diversas formas. Por exemplo:
> Eficiência;> Eficácia;> Produtividade;> Qualidade;> Lucratividade;> Competitividade;> Rentabilidade.
Para a análise, é preciso seguir um passo a passo da criação dos indicadores, como definir o assunto a ser verificado; as metas; quem vai acompanhar; sinalizar causas e efeitos; e, é claro, acompanhar sempre de perto.
Em seguida, Lucas explicou as formas de como estudar as informações e até mesmo apresentá-las em vários tipos de gráficos. “Quanto mais dados a gente tiver, mais segurança teremos para tomar decisões”, ressaltou.
Fonte: Assessoria de comunicação